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健康保険にも種類がある?制度の仕組みや内容について知っておこう

日本には『国民皆保険制度』という医療保険制度があります。これは、すべての人が何らかの公的医療保険に加入する必要があるということです。転職や独立を考えたとき、自分が加入している「健康保険」をはじめ「保険制度」について理解を深めることは大事なことです。「健康保険」の種類やしくみについて解説します。

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健康保険の主な種類

日本ではすべての国民が公的な医療保険に加入する必要があり、社会保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の3種類に分けられます。このうち違いをよく比較されることが多い「社会保険」と「国民健康保険」について確認していきましょう。

社会保険

社会保険とは、厳密には健康保険・厚生年金保険・介護保険・雇用保険・労災保険すべてを含めた総称です。しかし多くの場合、会社員が対象となる健康保険と厚生年金保険が社会保険と呼ばれ、主に国民健康保険と区別するために使われます。『社保』と表されることもあります。

社会保険は『協会けんぽ』と『組合健保』の2つに分かれます。それぞれ属する企業によってどちらかに加入することになっています。

また、公務員や私立学校の職員などが加入する『共済組合』も健康保険の一つに数えられます。社会保険でも国民健康保険でもなく、協会けんぽや組合健保と並んで説明されることの多い保険です。具体的には『国家公務員共済組合』『地方公務員共済組合』『私立学校教職員共済』などがあります。

国民健康保険

国民健康保険は、社会保険や共済組合などの健康保険に入っていない人を対象とした保険になります。自営業者や年金受給者、扶養に入っていない学生などが加入対象者に該当します。加入する団体は各市区町村で、保険料率は自治体によって異なります。

また、同じ職業についている人を束ねて「組合員」とする国民健康保険組合もあります。医師や薬剤師、弁護士、土木建築業従事者など、それぞれに国民健康保険組合が存在しています。デザインや執筆業を営んでいる人が加入できる『文芸美術国民健康保険組合』など、フリーランス向けの国民健康保険組合もあります。

社会保険の主な種類

社会保険は『協会けんぽ』と『組合健保』の2種類に分かれます。主に、保険料と付加給付の面で違いがあります。

健康保険協会の協会けんぽ

協会けんぽは、全国健康保険協会が運営しています。一般企業で働く人は、基本的に協会けんぽ加入者であり、扶養者含め日本国民の約1/4は協会けんぽに入っているのです。

協会けんぽの保険料は地域の医療費を反映し、都道府県ごとに約10%前後の範囲内で設定されています。また、保険料の負担割合は折半となっており、従業員と企業が保険料を半分ずつ支払います。

協会けんぽでは『法定給付』として、他の健康保険と同じく医療費の7割は健康保険から支払われ、自己負担は3割となります。あわせて高額医療費制度が適用されると、最終的に自己負担割合が1割となるケースもあります。

健康保険組合などの組合健保

組合健保は、一定規模以上の従業員を抱えている事業所が厚生労働大臣の許可を得て、単独またはグループで設立する保険組合です。単独の場合は従業員が700人以上、共同で設立する場合はあわせて3000人以上の従業員が常に働いている必要があります。

組合健保を設立している企業数は、協会けんぽに加入している企業数に比べて少ないですが、一企業あたりの人数が多いため、総加入者数は協会けんぽとほとんど同じ数字となっています。

組合健保は保険料を3~13%の範囲で、組合ごとに独自の料率に設定することができます。多くの組合健保では7~9%と、協会けんぽよりも安い値段に設定されています。また、保険料の負担割合についても組合で独自に設定することができます。

さらに、組合健保には医療費に関して『付加給付』という制度があります。この制度により、1カ月あたりの自己負担額の上限が2~3万円に設定されています。付加給付を利用することで、高額医療費制度が適用された協会けんぽ加入者の最終的な自己負担額より少なくなることがほとんどです。

他にも、協会けんぽにはない独自の付加給付制度を設けている組合健保が多くみられます。付加給付制度があるということは、大企業で働くメリットといえるでしょう。

健康保険証の見方

保険証は加入保険の証明に使われ、保険証からいろいろな情報を知ることができます。

記号と番号

保険証の項目である『記号』は、協会けんぽなど被保険者が加入している保険の保険者を指します。表記は加入する健康保険によって異なり、協会けんぽは7~8桁の数字、国民健康保険は市区町村ごとに定められた番号が記されています。

『保険者名』の項目には、全国健康保険協会など保険証を発行した保険者の正式名称が表示されています。

『番号』の欄には、記号で表される管轄内での整理番号が表示されています。国民健康保険では配偶者や子供などの扶養家族は、本人と同一の番号です。

保険者番号

加入している保険の種類を判断するための番号が『保険者番号』です。社会保険証の8桁の中で最初の2桁は『法定番号』を表します。協会けんぽは01、組合健保は06など、医療保険の区別ができます。国民健康保険は最初の2桁がありません。

次の2桁は『都道府県番号』とされ、さらに次の3桁は保険の管轄責任者によって定められた『保険者別番号』、最後の1桁は『検証番号』となっています。

社会保険と国民健康保険の比較

『社会保険』と『国民健康保険』には、共通点と異なる点がそれぞれいくつかあります。

共通する保障

保険証を持っていたら、病気やけがをしてしまったときに、全国どこにいても病院に行って治療を受けることができます。基本的に医療費の7割を健康保険が負担し、実際の自己負担額は3割となります。

また、ひと月に支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超過分の払い戻しを受けられる高額医療費制度があります。自己負担の上限額は年齢と所得によって決まります。

「出産育児一時金」も社会保険と国民健康保険に共通する制度です。加入者本人や家族が出産したときに手当金が支給されます。

負担割合の違い

社会保険の保険料はそれぞれの給料の額をもとに決定されます。社会保険料については、企業と加入者本人が半分ずつ負担するのがルールです。

国民健康保険は保険料を全額自分で支払います。保険料はすべての収入を基に決定されるので、事業を複数手がけているという人は、それぞれに保険料を支払う必要があります。

給付内容の違い

社会保険は労働者を保護する意味合いを持つ保険です。病気やケガのために会社を休み、報酬を受けられないときには、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。また、出産の際も同様に「出産手当金」を受け取ることができます。

一方、国民健康保険はフリーランスなど個人で働く人以外にも、仕事を持たない子供やお年寄りまで幅広く加入しています。社会保険とは違い、医療費3割負担や高額医療費制度、出産育児一時金など最低限の保障のみとされています。

健康保険料の計算

社会保険料と国民健康保険料の内訳や保険料の算出方法について解説します。

社会保険料の種類

健康保険 病気・ケガ・出産などで仕事を休んだ際、給与の補填や手当金の支給を受けられる制度です。
介護保険 65歳以上の被保険者が介護を必要と認定されたときに、介護サービスを受けられる制度です。40歳から介護保険料の支払い義務が発生し、一定の条件を満たせば介護サービスを受けられます。
厚生年金保険 被保険者や被保険者であった人が一定の年齢に達した際に、年金給付を受けることができます。障害を持ったとき、死亡してしまったときにも給付を受けられる可能性があります。
雇用保険 失業中の人や教育訓練を受ける人が、失業や訓練等について給付金を受けられる制度です。
労災保険 労働者が仕事中や通勤中の事故による病気やケガで仕事を休んだ際、給与の補填や医療費の支給を受けられる制度です。障害を持ったり死亡したりした場合も給付を受けられる場合があります。

労災保険料以外は保険料は基本的に折半、労災保険料のみ全額を事業者が負担します。

社会保険料の計算

『健康保険料』と『介護保険料』は都道府県ごとに、『厚生年金保険料』は全国一律に、それぞれ定められた料額表に基づいて保険料を決めることができます。また『雇用保険料』は業種により被保険者と企業の負担率を決定しています。

上記4つの保険料は企業と個人で折半となり、おおよそ給料の約12%が個人負担、約13%が会社負担とされています。『労災保険料』は全額を企業が負担し、業種により料率が定められます。

国民健康保険料の構成

国民健康保険料は『基礎(医療)分保険料』『(後期高齢者)支援金分保険料』『介護分保険料』の3つで構成されます。39歳までは基礎分保険料と支援金分保険料の2つだけでよく、40歳から介護分保険料が合算されます。それぞれ一体となっており別納することはできません。

国民健康保険料の計算

・所得金額を算出する

1年間の総収入から経費や控除額を差し引いた金額です。個人事業主なら確定申告書の『所得金額の合計』欄に、会社員やアルバイトなら源泉徴収表の『給与所得控除後の金額』欄に記載されている金額が所得金額です。

・所得金額から基礎控除を差し引き、基準額を算出する

基礎控除とはすべての納税者を対象に無条件で差し引く所得控除です。

・基準額から『基礎分保険料』『支援金分保険料』『介護分保険料』の所得割額を算出する

それぞれ市区町村ごとに料率が設定されています。さらに世帯あたりの国民健康保険加入者の人数に応じて均等割額を算出します。均等割額は所得に関わらず市区町村ごとに一律料金です。

・所得割額と均等割額を合算し、国民健康保険料の年額を算出する

なお国民健康保険料には市区町村ごとに上限額が設定されています。また年収などの条件により減免や免除ができる場合があります。

扶養について

扶養とは社会保険加入者に関係する言葉で、国民健康保険には扶養という考え方はありません。扶養家族や扶養の条件などについて解説します。

扶養家族とは

社会保険加入者の収入によって生活している家族は、『扶養家族』として保険証が発行され健康保険の給付を受けることができます。扶養家族の対象は健康保険のみで、厚生年金は基本的に被保険者のみ給付の対象となります。

家族が何人であろうが扶養家族として認められれば、被保険者が支払う健康保険料は1人分で済みます。家族それぞれに対して支払い義務が課される国民健康保険と比べ、場合によっては大きなメリットになります。

扶養の条件

扶養家族として認めてもらうための条件は、主に二つあります。まず被保険者からみて『三親等内の親族』でなければいけません。配偶者・兄弟・子・孫・父母・祖父母・曾祖父母は別居でも構いませんが、その他の三親等内の家族は同居していなければ扶養家族として認められません。

もう一つの条件は『年間収入が130万円未満であること』です。ただし労働時間が週20時間以上ある家族は、自身の社会保険に加入する義務が発生するので扶養家族になることはできません。また、同居している場合は被保険者の収入に対して半分未満の収入であることが、追加条件として求められます。

これらの条件を満たしていなくても、その他の細かい条件によっては例外的に扶養家族として認められるケースも存在します。

被扶養者の収入証明について

被扶養者の収入を証明するために提出が求められる書類は以下のとおりです。

無収入の人 所得・非課税証明
学生 学生証
働いている人 直近3カ月間の給与明細書または収入見込み証明書
退職して1年以内の人 離職票・雇用保険資格喪失確認通知書・源泉徴収票など雇用保険の未加入を証明できるもの
年金受給者 年金改定通知書など年金振込みの通知書
個人事業主 確定申告書と収支内訳書

この他に住民票など同居や別居の証明ができる書類が必要です。また、状況の変更により収入が増えていないかを確認するため、被扶養者調査が毎年行われます。

任意継続について

会社を退職する際に検討すべき『任意継続』について解説します。

任意継続とは

会社員として加入する保険は協会けんぽと組合健保のどちらかになりますが、会社を退職してもこれらの社会保険資格を最大2年間継続できる制度が『任意継続』です。

任意継続の要件

任意継続被保険者となるには、資格喪失日の前日までに継続して2カ月以上の被保険者期間がなければいけません。さらに資格喪失日から20日以内に任意継続の申請をする必要があります。

任意継続のメリット

任意継続保険料は最高限度額が定められているため、本来支払うべき健康保険料より安くなる場合があります。また任意継続では社会保険の扶養をそのまま引き継ぐことができるため、1人分の保険料で扶養家族を含めた全員分の給付を受けることができます。

さらに任意継続することで、資格を喪失した社会保険と同じ給付内容を引き続き受けられる可能性があります。

任意継続のデメリット

任意継続保険は最長2年間と期限が定められ、いつまでも加入し続けられるわけではありません。その後は何らかの健康保険に入り直す必要があるため、こういった手続きに手間がかかるというのがデメリットです。

また、国民健康保険は前年度の所得を元に保険料を算出するため、退職前の収入が低い場合は任意継続より国民健康保険の方が安い場合があります。任意継続を検討する際は、国民健康保険に加入した場合の保険料と比較し、さらに目先の保険料だけでなく数年後の保険料も算出して比較できるとよいでしょう。

海外に行った場合の保険について

海外旅行中や仕事での海外赴任中に、病気やケガで治療が必要になった時などの保険について解説します。

海外療養費とは

海外療養費制度は、海外旅行中や海外赴任中に急な病気やケガで医療費が発生した場合、申請することで医療費に対し一部の払い戻しを受けられる制度です。社会保険と国民健康保険のどちらへ加入していても申請することができます。

海外医療費の支給対象は、日本国内で保険が適用される治療や薬に限ります。また、治療目的で海外へ渡り診療を受けた場合は海外医療費の支給対象にはなりません。あくまでも急な病気やケガでやむを得ず診療を受けた場合のみ対象となります。

海外在住者と保険

社会保険加入者の場合は、民間企業に勤務しながら海外に在住するケースが多いでしょう。社会保険はあくまでも事業所を単位として適用される保険です。海外赴任中であっても事業所と使用関係がある限り、国内にいる時と同じ給付を受けることができます。

国民健康保険加入者が海外に移住する場合、短期渡航であれば海外療養費制度を利用して医療費の一部を給付してもらえます。住民登録を抹消し海外転出届を出す手続きにより移住する場合は、国民健康保険から自動的に脱退することになります。現地の健康保険への加入を検討したり、日本ですでに加入済みの医療保険が引き続き適用可能であるか確認しましょう。

まとめ

健康保険制度のしくみについて深く知ることで、現在自分が加入している医療保険の見直しができ、転職や独立を視野に入れている場合も今後の保険について考えやすくなります。

年齢や収入、家族構成など、健康保険に影響する要素は様々です。これからの人生をより過ごしやすくするために、保険制度への理解を深めておきましょう。

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